Tratamento por metas de LDL ou uso fixo de estatina de alta intensidade em pacientes com doença arterial coronariana - Estudo LODESTAR

1. O quê?  

O estudo LODESTAR (Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Targeting Statin Therapy Versus Intensity-Based Statin Therapy in Patients With Coronary Artery Disease) foi um estudo prospectivo, randomizado, aberto, comparando duas estratégias de controle do LDL-colesterol (LDL-C) em pacientes com doença arterial coronária: controle do LDL-C guiado por metas (50-70 mg/dL*) versus uso fixo de estatina de alta intensidade. 

* Estudo levou mais de 7 anos para finalizar e, no seu planejamento, utilizou a diretriz americana de 2015. 

2. Por quê?  

Na ocasião da elaboração do estudo, algumas diretrizes recomendavam o tratamento inicial com estatinas com estatinas de alta intensidade para alcançar uma redução de pelo menos 50% nos níveis de LDL-C ser mantida sem uma meta de LDL-C como alvo. Uma abordagem alternativa seria começar com estatinas de intensidade moderada e titular para uma meta específica de LDL-C (estratégia não bem avaliada em ensaios clínicos randomizados, especialmente numa comparação “cabeça” a “cabeça” com estatina de alta intensidade em pacientes com DAC conhecida). O estudo LODESTAR foi elaborada para testar não-inferioridade da estratégia guiada por metas em relação ao uso fixo de estatina de alta intensidade. 

3. Como?  

Foram incluídos 4400 pacientes com doença arterial coronária em 12 centros da Coreia do Sul (2200 em cada grupo). O desfecho primário do estudo foi o composto de morte por qualquer causa, infarto, AVC ou necessidade de revascularização coronária. Os pacientes foram seguidos por 3 anos.  

Estrutura PICOT 

Population: Pacientes com doença arterial coronária 

Intervention: Estratégia guiada por metas (50-70 mg/dL de LDL-C)  

Control: Estatina de alta intensidade fixa (atorvastatina 40mg ou rosuvastatina 20 mg) 

Outcome: Morte por qualquer causa, infarto, AVC ou revascularização coronária 

Time: 3 anos 

Tipo de estudo: ensaio clínico de não-inferioridade, randomizado, aberto e com adjudicação cega de eventos  

4. E aí?   

Ambas as estratégias levaram a uma redução semelhante de colesterol com 58,2%  vs 59,7% (P=0,41) dos pacientes com LDL < 70mg/dL em 3 anos nos grupos guiados por alvo e dose fixa, respectivamente. Houve diferença de LDL-C apenas nos primeiros 3 meses e de pequena magnitude. Tendo em vista que não houve diferença significativa de LDL-C entre os grupos e que os medicamentos eram semelhantes entre os grupos (estatinas), a expectativa era de não haver diferença clínica significativa também. Na análise principal foi confirmada essa expectativa com a identificação de taxas do desfecho primário de 8,1% versus 8,7% nos grupos guiados por metas e estratégia de alta intensidade fixa, respectivamente; como a margem de não-inferioridade utilizada no estudo foi de 3% e o intervalo de confiança foi até 1,1% (ou seja, abaixo da margem), atingiu-se critérios de não inferioridade de acordo com as premissas do estudo. Não houve diferença significativa em desfechos secundários e em subgrupos.  

5. E agora?  

Infelizmente o estudo apresenta algumas limitações relevantes, especialmente na sua validade externa. No grupo guiado por metas, temos como meta atual um LDL-C < 50 mg/dL, de acordo com a diretriz da sociedade brasileira de cardiologia; já no grupo de estatina de alta intensidade (estratégia fixa), além de não terem recomendado a dose máxima (ou seja, o padrão não foi rosuvastatina 40mg ou atorvastatina 80 mg), também não se contemplou o uso de novas opções terapêuticas como anti-PCSK9 e ezetimibe (inclusive o uso de ezetimibe, embora não recomendado pelo protocolo, foi de 20% no grupo guiado por metas e 10% no grupo de dose fixa – desequilíbrio provavelmente relacionado ao fato de ser um estudo aberto). Dessa forma, o estudo traz uma informação que a estratégia guiada por metas seria uma alternativa nas metas anteriores; entretanto, de acordo com as evidências atuais, há recomendação tanto para o uso de estatina de alta intensidade, como também são recomendadas metas mais agressivas de LDL-C (no momento, abaixo de 50mg/dL para pacientes em prevenção secundária de acordo com diretriz brasileira de 2017).   

(Confira também o vídeo em: www.mdhealth.com.br)