Consenso colombiano de diagnóstico, prevención y manejo de la enfermedad Rh

Objetivos:

Capacitar a los profesionales de la salud involucrados en la atención de la mujer gestante con Rh-D (-), con el fin de estandarizar el manejo de la prevención de la isoinmunización Rh, el diagnóstico antenatal oportuno de la enfermedad Rh, la evaluación del estado del feto y el tratamiento del feto con enfermedad Rh, buscando prevenir desenlaces perinatales adversos.

Materiales y métodos: 

Grupo de 23 expertos panelistas que participaron en el desarrollo del consenso en tres rondas para contestar un cuestionario de 8 dominios y 22 preguntas. Se utilizó el método Delphi modificado, hasta alcanzar el umbral de consenso entre los participantes, definido como un acuerdo en las respuestas mayor o igual al 80 %. En la tercera ronda del panel de expertos surgió una vigésima tercera pregunta que respondió uno de los líderes temáticos. Los ocho dominios del manejo antenatal de la gestante Rh-D negativa fueron: 1) la determinación del Rh-D, 2) el control prenatal inicial de la paciente Rh-D negativa, 3) la titulación y periodicidad del Coombs indirecto, 4) los eventos sensibilizantes, 5) la administración de la inmunoglobulina (IgG) anti-D, 6) la velocimetría Doppler de la arteria cerebral media (ACM), 7) el manejo antenatal de la paciente isoinmunizada y del feto anémico, 8) el tiempo para la finalización de la gestación de acuerdo con los diferentes escenarios clínicos. A partir de estas respuestas, y de la revisión de guías de práctica clínica internacionales, se formularon las declaraciones del consenso que incluyen las recomendaciones, su justificación y su adaptación al contexto local.

Resultados: 

Se formularon las siguientes recomendaciones:

1.Se sugiere que la mujer en edad fértil Rh-D negativa acuda a una consulta preconcepcional.

2. Se recomienda la determinación del Rh-D materno en el primer contacto de la mujer con los servicios de salud, en la consulta preconcepcional o en el primer control prenatal.

3. En las pacientes Rh-D negativas se recomienda determinar el Rh-D del padre del hijo(a) durante el control prenatal tan temprano como sea posible, preferiblemente antes de la semana 28 de gestación.

4. En la primigestante Rh-D negativa, donde el padre de su hijo(a) sea Rh-D positivo, se sugiere: a) la determinación y titulación de anticuerpos Rh-D (Coombs indirecto cuantitativo) durante la primera consulta y luego trimestralmente, b) la ampliación de la historia obstétrica con énfasis en la búsqueda e identificación de eventos sensibilizantes, c) ofrecer consejería parental acerca de probables riesgos, el requerimiento de exámenes adicionales y la posibilidad de inmunización durante el embarazo.

5. En la consulta de control prenatal de una paciente multípara Rh-D negativa, con hijo(s) previo(s) Rh-D positivo(s), como conducta inicial se sugiere: a) determinar y titular los anticuerpos Rh-D (Coombs indirecto cuantitativo); b) ampliar la historia obstétrica, haciendo énfasis en eventos sensibilizantes; c) realizar consejería parental acerca de probables riesgos y exámenes adicionales.

6. Tras un evento sensibilizante, se recomienda la administración de IgG anti-D en las primeras 72 horas a dosis de 1500 IU (300 μg), de no ser posible, hasta 4 semanas después de un evento sensibilizante, si no se aplicó inicialmente.

7.1. En la gestante no isoinmunizada (con prueba Coombs [-] y recién nacido Rh [+]) se recomienda la administración de IgG anti-D entre la semana 28 y la semana 32, y en las primeras 72 horas posparto si el recién nacido es Rh (+). La dosis es de 300 μg IM o IV.

7.2. En un parto por cesárea de una paciente Rh-D negativa con hijo Rh-D positivo, el consenso no recomienda duplicar la dosis de IgG anti-D. La dosis para utilizar es igual a la indicada posterior al parto vaginal: 300 μg IM o IV.

7.3. En un parto gemelar de una paciente Rh-D negativa, con dos o más recién nacidos vivos Rh-D positivos, el consenso recomienda no duplicar la dosis de la IgG anti-D. La dosis para utilizar es igual a la indicada posterior al parto vaginal: 300 μg IM o IV.

7.4. En la paciente Rh-D negativa no isoinmunizada en puerperio con esterilización tubárica quirúrgica posparto inmediato, con neonato Rh-D positivo, se recomienda la administración de IgG anti-D cuando no exista evidencia de sensibilización previa, dada la probabilidad de cambio de decisión de deseo reproductivo o falla del método.

8. Se debe considerar que una paciente Rh-D negativa se encuentra isoinmunizada en uno de los siguientes casos: a) cuando el Coombs indirecto esté positivo en cualquier título, siempre y cuando no haya recibido IgG anti-D el mes anterior a la realización de la prueba, o b) cuando se identifiquen antecedentes de desenlaces perinatales adversos asociados a enfermedad Rh en embarazos anteriores como hidrops.

9.1. Si las mujeres Rh-D negativas se encuentran isoinmunizadas, es necesario determinar el valor del título de anticuerpos anti-D, dado que ese título se correlaciona con la severidad de la enfermedad y determina la necesidad de realizar estudios de anemia fetal con velocimetría Doppler de la ACM.

9.2. En la paciente Rh-D negativa isoinmunizada, se recomienda el seguimiento mediante la determinación del Coombs indirecto cuantitativo mensualmente hasta la semana 24 y, posteriormente, cada dos semanas, o hasta obtener un título crítico (≥ 1:16).

10.1. Se sugiere solicitar el Doppler de la ACM en aquellas pacientes Rh-D negativas, con Coombs indirecto positivo cuyos títulos sean ≥ 1:16.

10.2. En una paciente Rh-D negativa no isoinmunizada, el consenso no recomienda la realización de velocimetría Doppler de la ACM.

10.3. Se recomienda la realización semanal de ecografía Doppler de ACM en la paciente isoinmunizada con títulos de Coombs indirecto ≥ 1:16.

10.4. El consenso sugiere se adopte como punto de corte del Doppler de la ACM un valor igual o mayor a 1,5 múltiplos de la mediana (MoM) del pico sistólico para la edad gestacional, puesto que este es el valor que mejor se correlaciona con anemia fetal.

11. El consenso sugiere realizar cordocentesis cuando se sospeche anemia fetal y transfusión fetal intrauterina cuando la cordocentesis muestre valores de anemia fetal severa. Este procedimiento debe ser llevado a cabo por personal entrenado.

12. Se recomienda prolongar el embarazo hasta que el feto tenga la maduración pulmonar y tisular que le permita mejorar su sobrevida perinatal, según el punto de corte del título de diluciones del Coombs indirecto.

Conclusiones: 

Es necesario abordar de manera adecuada y estandarizada a las gestantes con grupo sanguíneo Rh-D negativo, a las isoinmunizadas y a los fetos con enfermedad Rh, acorde con el contexto colombiano desde todos los niveles de atención prenatal. Se espera que las recomendaciones emitidas en este consenso contribuyan a mejorar la atención clínica, así como el impacto en la salud perinatal y en la calidad de vida neonatal de la enfermedad Rh.

Jesús Andrés Benavides-Serralde

Unidad de Medicina Materno-Fetal Perinatal Care IPS. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Clínica San Rafael. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas. Pereira (Colombia).

Marcela Buitrago-Leal

Unidad de Medicina Materno-Fetal Clínica de la Mujer, Clínica del Country y Hospital Universitario San Ignacio; Profesora, Pontificia Universidad Javeriana; Coordinadora del Comité de Salud Materno y Perinatal, FECOLSOG. Bogotá (Colombia).

Saulo Molina Giraldo

Unidad de Terapia, Cirugía Fetal y Fetoscopia, División de Medicina Materno-fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de San José; Departamento de Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS); Fetal Therapy and Surgery Network - FetoNetwork, Colombia; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá (Colombia).

Juan Pablo Benavides Calvache

Unidad Materno Infantil, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Fundación Valle del Lili; Coordinador Especialización en Medicina Materno-Fetal, Universidad ICESI. Cali (Colombia).

Isabella Rivera Tobar

Posgrado de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá (Colombia).

Melva Juliana López Rodríguez

Posgrado de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá (Colombia).

Jezid Miranda

Grupo de Investigación en Cuidado Intensivo y Obstetricia (Gricio), Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Cartagena; Centro Hospitalario Serena del Mar Cartagena de Indias (Colombia); Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá (Colombia).

Catalina Valencia

Unidad de Medicina Materno Fetal, Clínica Del Prado, Universidad CES. Medellín (Colombia); Fundared Materna. Bogotá (Colombia).

MATERIAL COMPLEMENTARIO: https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/4142/4017

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