Guía de práctica clínica para el tratamiento de infecciones causadas por bacilos Gram negativos del Comité Ampliado de Antimicrobianos de la Sociedad Chilena de Infectología

Resumen

La resistencia bacteriana constituye un problema creciente de salud pública mundial, causando 5 millones de muertes y proyectándose a 10 millones para el año 2050, a menos que se instaure una respuesta global que contenga su avance. Se asocia a mayor morbi-mortalidad y carga económica y se presenta con mayor frecuencia en ambientes intrahospitalarios, especialmente en unidades críticas, donde los bacilos Gram negativos son los más frecuentemente aislados. El objetivo de este artículo es proporcionar recomendaciones basadas en evidencia sobre el manejo clínico de infecciones causadas por bacterias Gram negativas.

Introducción

La resistencia bacteriana constituye un problema creciente de salud pública mundial. Actualmente, la OMS la considera como una de las tres amenazas principales para la salud global del siglo XXI. Respecto al impacto de la resistencia, según los datos del CDC, durante el año 2019 hubo 2.8 millones de infecciones por microorganismos resistentes, 35,900 muertes en Estados Unidos de América (E.U.A.) y 5 millones de muertes a nivel mundial, proyectándose a 10 millones de personas en el año 2050, a menos que se instaure una respuesta global de trabajo en esta materia.

Las infecciones por bacterias multirresistentes se asocian a mayor morbilidad y mortalidad (8-52%, 6-11 veces mayor que las infecciones por agentes susceptibles), además de mayor carga económica para los sistemas de salud y los pacientes. Se presentan con mayor frecuencia como infecciones asociadas a atención de salud, especialmente en pacientes hospitalizados en unidades críticas, donde los bacilos Gram negativos (BGN) han superado en frecuencia a los Gram positivos. Otros factores de riesgo descritos son el uso reciente de antimicrobianos, cirugía previa, prematurez o edades mayores, pacientes oncológicos, colonización por bacterias resistentes y hospitalización prolongada.

En el reporte 2024 de la OMS, los bacilos Gram negativos lideran el listado de bacterias prioritarias, representados por Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de tercera generación y carbapenémicos, así como Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenémicos. Nuestra epidemiología local concuerda con lo descrito en la literatura internacional, donde se observa un aumento en la prevalencia de cepas resistentes. Según datos del Grupo Colaborativo de Resistencia Bacteriana (GCRB), que reúne información multicéntrica nacional hospitalaria, existe un ascenso en la incidencia de Klebsiella productora de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), Enterobacterales resistentes a carbapenémicos y aquellos productores de carbapenemasas, entre los años 2014 y 2021. Además, se describe un aumento de la resistencia a meropenem del 6% al 30% y un aumento de la resistencia a imipenem de <2% a 15% en Klebsiella pneumoniae aisladas en adultos, desde el año 2012 hasta 2021 (datos también obtenidos por el GCRB de la Sociedad Chilena de Infectología, SOCHINF, no publicados). Los datos del Instituto de Salud Pública (ISP) son concordantes con los anteriores y muestran un aumento de la resistencia de los Enterobacterales durante la última década en infecciones asociadas a atención de salud, especialmente K. pneumoniae (aumentó la resistencia a cefotaxima del 50% al 74% y a ciprofloxacino del 23% al 73%), al igual que la resistencia a carbapenémicos, especialmente ertapenem (del 26% al 46%), seguido de meropenem (del 7% al 25%) e imipenem (del 3% al 7%), y Pseudomonas aeruginosa, con un aumento de resistencia a ceftazidima (del 23% al 42%). Para estos agentes bacterianos de importancia crítica en salud, es necesario el desarrollo de investigaciones y de estrategias para prevenir y controlar la resistencia bacteriana.

En pediatría, el tratamiento de infecciones por agentes multirresistentes implica un gran desafío clínico, con el uso de antimicrobianos con menor experiencia, sin aprobación formal (uso off label) y con menor evidencia, esta última extrapolada desde la población adulta. Incluso en pacientes adultos, el tratamiento de estas infecciones representa un gran reto, ya que consiste en elegir el antimicrobiano que tenga mayor evidencia sobre eficacia, menor toxicidad y que esté disponible en nuestro medio. En ocasiones, nos encontramos en la literatura médica con escasa evidencia que apoye una u otra elección o uso combinado o en monoterapia, lo que conlleva a tener una variedad de tratamientos, siguiendo solo el juicio del prescriptor. Por esta razón, es necesario revisar la evidencia hasta ahora publicada sobre el tratamiento de las infecciones por BGN resistentes a diferentes antimicrobianos y poder entregar algunas directrices sobre la elección del antimicrobiano, uso en monoterapia o combinado, dosificación según concentraciones plasmáticas, toxicidad, impacto en la generación de la resistencia y disponibilidad. El objetivo de este artículo es proporcionar recomendaciones basadas en evidencia sobre el manejo clínico de infecciones por bacterias agrupadas como BGN.

Daniela Pavez1,2,12,13,14, Catalina Gutiérrez1,3,13, Loreto Rojas1,7,17, Mirta Acuña1,6,13, Dona Benadof1,4,13, Regina Pérez1,10, Ruth Rosales1,11, Claudio González1,11, Francisco Silva5,13, Felipe Bravo1,3,13, José Miguel Arancibia1,3,13, Jorge Amador8,15,16 y Luis Bavestrello1,9,18

1Comité Consultivo Antimicrobianos Sociedad Chilena Infectología.

2Servicio de Infectología Pediátrica, Hospital San Juan de Dios. Santiago.

3Unidad de Infectología Adultos, Hospital San Juan de Dios. Santiago.

4Laboratorio Clínico. Hospital de Niños Roberto del Río. Santiago.

5Servicio de laboratorio clínico, Hospital Clínico Universidad de Chile.

6Unidad de Infectología Pediátrica, Hospital de Niños Roberto del Río. Santiago.

7Unidad de Infectología adultos, Hospital Puerto Montt.

8Unidad de Paciente Crítico adulto, Unidad de Farmacia Clínica y Farmacovigilancia - Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago.

9Clínica BUPA Reñaca.

10Departamento de Infectología Pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile.

11Hospital Barros Luco Trudeau. Santiago.

12Unidad de Infectología Pediátrica Clínica Alemana.

13Facultad de Medicina Universidad de Chile.

14Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo. Santiago.

15Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.

16Facultad de Medicina - Universidad Andrés Bello. Santiago.

17Facultad de Medicina Universidad San Sebastián. Puerto Montt.

18Comité Consultivo de Antimicrobianos de Organización Panamericana de la Salud-OPS

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.revinf.cl/index.php/revinf/article/view/2248/1030